De gamle behandlingsmetodene for søvnapné fases gradvis ut, og erstattes av nyere og mer effektive behandlinger.
Førstevalget for behandling av obstruktiv søvnapné er CPAP, som er positivt luftveistrykk gjennom en maske man sover med om natten. Det er imidlertid mange av pasientene som gir opp denne behandlingsmåten, så mange som 30-40 prosent ender opp med å avslutte behandlingen med CPAP. Årsakene er mange; det kan være allergi mot materialet i masken, klaustrofobi eller problemer med å sovne. Noen finner ikke masker som passer, og våkner hver gang en luftlekkasje kiler i ansiktet. Noen drar av seg utstyret i søvne, forstyrres av lyder, eller får problemer med slimhinner i nese og hals. CPAP-maskinen krever også strøm, og er dårlig egnet for de som reiser mye.
Eldre metoder byttes ut
Tidligere ble mange pasienter med søvnapné i Norge behandlet kirurgisk ved at deler av den bløte ganen ble skåret bort sammen med eventuelt forstørrede mandler. Denne behandlingen var også lenge regnet som andrevalget som behandling av obstruktiv søvnapné, bak CPAP. Langtidseffekten av denne behandlingen har vist seg å være dårligere enn først antatt, og det gjøres nå langt færre slike inngrep i dag. «Snorkeskinner» eller søvnapnéskinner har vært tilgjengelig på markedet lenge, og forbedring av både skinnene og fremstillingsmåten har gjort dette til en effektiv behandling av obstruktiv søvnapné.
Søvnapnéskinner ble godkjent som et behandlingshjelpemiddel mot obstruktiv søvnapné på lik linje med CPAP av Helsedirektoratet i 2012, og har de siste årene overtatt plassen til de kirurgiske inngrepene som andrevalget bak CPAP hos. Flere og flere sykehus benytter seg av denne behandlingen, enten ved å henvise pasienten til en tannlege med kompetanse på å fremstille søvnapnéskinner, eller ved at en ansatt tannlege ved sykehuset fremstiller skinnene der.
Søvnapnéskinner
Tidligere behandlet man snorking med skinner, derav navnet «snorkeskinner». Snorking er imidlertid et symptom på søvnapné, og veldig mange snorkere har også søvnapné. Obstruktiv søvnapné skyldes at luftveiene blokkeres helt eller delvis slik at pasienten ikke får tilstrekkelig oksygen gjennom natten. Snorking oppstår når passasjen i luftveien er svært liten. Da blir hastigheten på luftstrømmen svært høy og den bløte ganen begynner å vibrere. Men snorking kan forekomme uten søvnapné, og søvnapné kan forekomme uten snorking. Så det at man får eliminert snorkingen betyr ikke nødvendigvis at man har får fjernet apnéene. Man må kontrollere all behandling med søvnregistreringsverktøy, som alle CPAP-maskiner har innebygget. Dette har ikke søvnapnéskinnene, og for å validere skinnenes effektivitet på de obstruktive apnéene må man gjøre en søvnregistrering en natt man sover med skinnen. Dette er den eneste måten man kan få sett at skinnen fungerer på.
Behandling med skinner er mest effektiv når problemet sitter bakerst på tungen. Apnéene oppstår ved at tungen glir bakover og blokkerer luftveiene. En søvnapnéskinne trekker underkjeven frem og dermed også tungen og muskulatur i øvre luftveier. Man får da strammet opp denne muskulaturen, slik at man får åpnet øvre luftveier, og minsker sjansen for at de kollpaser under søvn. Dette ligner på prinsippet om at man skal trekke underkjeven frem ved munn-til-munn metoden for å åpne luftveiene under hjerte-lungeredning.
Problemet er, naturlig nok, størst når man ligger på ryggen. Det finnes nå også utstyr som skal hjelpe til slik at man ubevisst forandrer sovestilling når man legger seg på ryggen. Dette er små kjeder eller magebelter som vibrerer når de registrerer at man legger seg i ryggleie. Hos pasienter som sover mye på ryggen har en ny studie vist at man kan kombinere skinnebehandling med et slikt utstyr, og øke effekten av behandlingen med opptil 25 prosent.
Behandling i dag
Moderne søvnapnéskinner er todelte og justerbare, slik at man gradvis kan justere skinnen og finne posisjonen som gir den beste effekten for hver pasient. Underveis kan resultatet måles med nattlige søvnregistreringer (polygrafier). Det finnes også teknisk utstyr som man kan benytte som et hjelpemiddel for å finne den posisjonen av underkjeven som gir det største volumet i øvre luftveier. Dette heter akustisk pharyngometri, og måler volumet i luftveiene med akustikk. Små justeringer av skinna kan gi store utslag på volumet, og det er kanskje bare en millimeter frem eller tilbake som skal til for å få det optimale resultatet.
Indikasjonsområdet for søvnapnéskinner er sosial snorking, mild og moderat obstruktiv søvnapné og som et tilbud til de pasienter som ikke klarer å bruke CPAP, uansett diagnose. I de to første gruppene ser man at man kan få gode resultater ved bruk av en søvnapnéskinne som førstevalg av behandling, mens for pasientene som ikke klarer å bruke CPAP-maskinen er søvnapnéskinnen å regne som et andrevalg. Grunnen til dette er at man hos de mest alvorlige pasientene trolig ikke vil oppnå like god effekt som med en CPAP-maskin. Likevel anser man resultatet som godt nok, da pasienten ofte ikke har andre gode behandlingsalternativer igjen. Det er den siste gruppen pasienter som i dag får et tilbud om fri behandling med søvnapnéskinne hos de fleste sykehusene som behandler obstruktiv søvnapné. Forutsetningen er normalt at de først har forsøkt behandling med CPAP og gitt opp dette.
Det er viktig at tannleger som tilbyr denne behandlingen har tilstrekkelig med kunnskap om søvnmedisin og behandling med søvnapnéskinner, slik at de har forutsetninger for å bidra i et søvnteam. Tannlegen må forstå pasientenes problem, kunne kommunisere med behandlende lege om behandling og oppfølging, samt kunne tilpasse behandlingen til den individuelle pasienten. Tannleger som på selvstendig grunnlag tilbyr behandling av sosiale snorkere må vite at dette er pasienter som kan ha en alvorlig sykdom der snorkingen bare er et symptom på noe underliggende, og at behandling av snorkingen ikke nødvendigvis betyr behandling av søvnapnéen. De bør ha søvnregistreringsutstyr for å kunne registrere den objektive effekten av skinnen, samt henvise pasienten til en legespesialist eller en søvnavdeling på et sykehus for utredning av søvnapné, dersom det er andre indikasjoner på dette.
Bruk kompetente fagpersoner
Det er i dag mulig å få kjøpt utstyr på nett eller på apotek som markedsfører at man selv kan varme opp og tilpasse en skinne som skal hjelpe mot snorking og/eller søvnapné – såkalte «boil and bite» skinner. I flere undersøkelser har det vist seg at disse skinnene fungerer dårlig eller ikke i det hele tatt. Materialet er lite formbestandig slik at skinna etter alt for kort tid vil begynne å løsne.
Riktig tilpasning av en søvnapnéskinne krever spesiell kompetanse av den som skal utføre dette. Ofte vil en slik skinne først gi optimal effekt etter justering over tid. En galt tilpasset skinne vil kunne medføre plager fra muskler og kjeveledd.
Det finnes i dag ikke noe systematisk etterutdanningstilbud i dental søvnmedisin for tannleger. Derfor er kurstilbudene viktige, og foreløpig den eneste måten man kan skaffe seg kunnskap om emnet på. I Norge er kurstilbudet svært begrenset, men det arrangeres internasjonale kurs i Europa og USA i regi av de nasjonale dentale søvnforeningene.
Av Per Opshal og Ulrik L. Opsahl, [email protected]
